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Prima di contrattare col Vostro intermediario assicurativo al di fuori dei locali commerciali della compagnia, sottoponetegli il seguente questionario che andrà compilato e sottoscritto dallo stesso. Conservatelo tra la Vs. documentazione. Ogni intermediario "serio" non dovrebbe mostrare alcun problema per questo incombente. Questionario
Nome del mediatore: ____________________________________
Indirizzo: _____________________________ Tel. _____________
Denominazione dell'ufficio: _______________________________
Indirizzo dell'ufficio:
_____________________________Tel. _____________
Indirizzo in caso di necessità: _____________________________Tel.______________
Tipo di attività:
___ Professione principale
___ Attività occasionale
___ Autonoma
___ Dipendente
Qualificazione professionale:
_____ Agente di assicurazione Nr. iscr.: _____________
_____ Broker di assicurazione Nr. iscr.: _____________
_____ Promotore finanziario Nr. iscr: _______________
_____ Consulente assicurativo
_____ Procacciatore d'affari
_____ altro (specificare) __________________________
Entità del mandato:
Consulenza e accettazione di mandati d'acquisto __ sì __ no
Emissione di polizze __ sì __ no
Incasso del premio iniziale __ sì __ no
Incasso dei premi successivi __ sì __ no
Esecuzione di modifiche contrattuali __ sì __ no
Ritengo che la mia preparazione professionale sia sufficiente a garantire la consulenza migliore possibile al cliente, nei riguardi del quale mi assumo la piena responsabilità: ___ sì ___ no
Sono in possesso di un'assicurazione contro la responsabilità professionale per eventuali consulenze patrimoniali errate:
____ sì ____ no (se sì) massimale_______ Euro
Il mio datore di lavoro è in possesso di un'assicurazione contro la responsabilità professionale per eventuali consulenze patrimoniali errate:
____ sì ____ no (se sì) massimale ________ Euro
Confermo la veridicità delle risposte fornite nel presente questionario.
Data e luogo: __________________Firma: _________________
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