Denuncia sinistro malattia

Nome e Cognome (assicurata/o) 				
Via
Città

Raccomandata a.r.
Spett.								luogo e data
Compagnia di assicurazioni
Agenzia
Via
Città

Polizza n° ..................... - Denuncia di sinistro malattia

Con la presente comunico che in data ....................... sono stato ricoverato presso la Casa di Cura/la clinica ............ per essere sottoposto ad un intervento chirurgico di .............(oppure per essere sottoposto ad una serie di visite per ...... diagnosi della malattia).

Alla presente Vi allego i seguenti documenti:

1) certificato medico del ...........;
2) cartella clinica (da allegare sempre se si è stati ricoverati);
3) ricevuta spese sostenute (solo per quelle polizze che espressamente prevedono il rimborso delle spese). 

Solo per quelle polizze che prevedono anche un indennizzo per il periodo di convalescenza si deve aggiungere:

Sarà mia cura farVi pervenire ogni ulteriore certificato medico e la comunicazione dell'avvenuta guarigione il più presto possibile. Nel caso in cui doveste ritenere necessario ulteriore documentazione, Vi chiedo gentilmente di comunicarmelo per iscritto entro 10 giorni.

Distinti saluti.

Firma assicurata/o

Allegati:
-	copia certificati medici
-	copia cartella clinica
-	copia ricevuta spese