Denuncia sinistro infortunio

Nome e Cognome (assicurata/o) 				
Via
Città

Raccomandata a.r.

Spett.le 								luogo e data
Compagnia di assicurazioni
Agenzia
Via
Città

Polizza n° ..................... - Denuncia di sinistro

Con la presente comunico che in data .................. alle ore ...., ho subito il seguente infortunio: ......................... (breve descrizione di quanto è successo!).

Alla presente Vi allego i seguenti documenti:

1) certificato medico del ...........;
2) cartella clinica (da allegare sempre se si è stati ricoverati);
3) ricevuta spese sostenute (solo per quelle polizze che espressamente prevedono il rimborso delle spese). 

Sarà mia cura farVi pervenire ogni ulteriore certificato medico e la comunicazione dell'avvenuta guarigione il più presto possibile. Nel caso in cui dovesse ritenere necessario ulteriore documentazione, Vi chiedo gentilmente di comunicarmelo per iscritto entro 10 giorni.

Distinti saluti.

Firma assicurata/o

Allegati:
-	copia certificati medici
-	copia cartella clinica
-	copia ricevuta spese