Dati richiedente
Cognome……………………………………………..Nome………………………………………………….
Indirizzo………………………………………………………………..Cap………………………………….
Comune……………tel.casa………………tel.uff……………….fax……………..e-mail………………
	
Dati veicolo
Veicolo: Autovettura     Motociclo    Ciclomotore    Camper     Autocarro     Leasing:  Si   No 
Uso:         Privato  Si    No 
Marca……………………………………………………………………………………..(p. es... toyota)
Modello……………………………………………………………………………………(p. es... yaris)
Allestimento esatto………………………………………………………………………  (p. es... 5 porte)
Anno immatricolazione……………...Mese immatricolazione………..……..Cavalli fiscali…………..…..
Alimentazione:          Benzina                 Diesel               Altro                   
Garage:   Si            No                   Antifurto:   Si      No      Percorrenza annua    km……………
Airbag:          0        1         2          2+                             Gancio traino:        Si      No      	
Dati conducente abituale
Sesso:     maschio          femmina             società     
Cognome…………………………………………………..Nome……………………………………….
Indirizzo……………………………….C.A.P……………Città…………………..telefono……./…………
Data di nascita………/……/…….       Anno conseguimento patente……………
Ha familiari conviventi di età compresa fra i 14 ed i 25 anni abilitati alla guida del veicolo:  
  No    Si   (età di tali familiari)……………….
Comune di residenza…………………………………………….Prov…………………………………
Utilizzo del veicolo:          Casa/lavoro              solo lavoro                 	
Dati copertura assicurativa:
Data effetto polizza ……./……../……
 Non ha polizza          Classe di bonus attuale (CIP)*…………             Polizza in franchigia 
Da quanti anni è in franchigia……………N° sinistri causati nell’ultimo anno………….. 
da quanti anni non causa sinistri…………..
Pagamento:                      Annuale                Semestrale           Temporaneo per mesi  ………….
Massimale di responsabilità civile (Euro)    775.000      1.050.000       1.500.000       2.500.000     
                                               3.500.000             Illimitato    (si consiglia minimo 2.500.000 Euro)                                                                                                                                                                             
Altre garanzie richieste:     Furto incendio        Assistenza stradale     Tutela giudiziaria    Infortuni del                                                                                       conducente     Eventi atmosferici    Collisione       Kasco       

* in caso di dubbio chiedere alla propria assicurazione	
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