Richiesta risarcimento danni alla propria assicurazione

Nome e Cognome (assicurata/o) 				
Via
Città

Raccomandata a.r.

Spett.le								luogo e data
Compagnia di Assicurazioni
Agenzia 
Via
Città

Denuncia di sinistro
Polizza n° ....................., autoveicolo ...................................... (tipo e targa) 

Con la presente comunico che in data ...................... l'autoveicolo in oggetto da Voi assicurato è stato coinvolto nell'incidente ..................... (breve descrizione dell'accaduto), come descritto nel modulo di denuncia di sinistro allegato alla presente (usate il modulo di contestazione amichevole anche se è stato sottoscritto solo da Voi).

In considerazione del fatto che la responsabilità dell'incidente è interamente addebitabile alla controparte ........................ (nome, cognome, veicolo, n° polizza e compagnia assicurazioni), Vi chiedo il risarcimento dei danni da me subiti in base alla Convenzione Indennizzo Diretto (CID), sussistendo i requisiti previsti dalla stessa.

La mia autovettura resta a Vostra disposizione per un'eventuale perizia per 10 giorni dal ricevimento della presente, dopo di che provvederò alla riparazione dei danni senza ulteriore preavviso.

Nel caso in cui dovesse ritenere necessario ulteriore documentazione, Vi chiedo gentilmente di comunicarmelo per iscritto entro 10 giorni.

Distinti saluti

Firma assicurata/o

Allegato:
copia del modulo di constatazione amichevole