QUESTIONARIO

Nome del mediatore:	__________________________________________________
Indirizzo:			__________________________________ Tel. ____________
Denominazione dell'ufficio:	__________________________________________________
Indirizzo dell'ufficio:		__________________________________ Tel. ____________
Indirizzo in caso di necessità: ________________________________ Tel. ____________

Tipo di attività:		___ Professione principale	___ Attività occasionale
				___ Autonoma		___ Dipendente

Qualificazione professionale:	_____	Agente di assicurazione	Nr. iscr.: _____________
				_____	Broker di assicurazione	Nr. iscr.: _____________
_____  Promotore finanziario		Nr. iscr: _____________
_____ Consulente assicurativo
_____  Procacciatore d'affari
				_____  altro (specificare) _________________________

Entità del mandato:  		Consulenza e accettazione di mandati d'acquisto	__ sì  __ no
				Emissione di polizze					__ sì  __ no
				Incasso del premio iniziale				__ sì  __ no
				Incasso dei premi successivi				__ sì  __ no
				Esecuzione di modifiche contrattuali 		__ sì  __ no

Ritengo che la mia preparazione professionale sia sufficiente a garantire la consulenza migliore possibile al cliente, nei riguardi del quale mi assumo la piena responsabilità:   ___ sì      	___ no

Sono in possesso di un'assicurazione contro la responsabilità professionale per eventuali consulenze patrimoniali errate:		____ sì 	____ no
					(se sì) massimale  ___________ Euro

Il mio datore di lavoro è in possesso di un'assicurazione contro la responsabilità professionale per eventuali consulenze patrimoniali errate:
	____ sì	____ no
					(se sì) massimale  __________ Euro

Confermo la veridicità delle risposte fornite nel presente questionario.

Data e luogo: _______________________	Firma: _____________________